Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.
Dengan mengirimkan formulir ini, saya menyatakan telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan Program Beasiswa SIKA Yayasan Stikessu.
Saya memberikan izin kepada Yayasan Stikessu untuk mengungkapkan informasi apa pun, termasuk, namun tidak terbatas pada, tagihan biaya saya dan informasi lain yang diperlukan yang diminta untuk dipertimbangkan sebagai bagian dari Program Beasiswa SIKA Yayasan Stikessu.
Saya mengerti bahwa informasi yang diungkapkan di formulir ini hanya dapat diakses oleh orang yang berwenang yang akan meninjau permohonan ini.
Saya menegaskan bahwa informasi yang diberikan di sini adalah benar dan sesuai berdasarkan pengetahuan saya. Pernyataan palsu apa pun atas informasi yang saya ungkapkan dapat digunakan untuk melawan saya dan dapat menyebabkan saya didiskualifikasi dalam progam ini.
