Permohonan Aktif Kuliah Kembali

Kepada YTH

Wakil Rektor Bidang Akademik

Institut Kesehatan Sumatera Utara

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Depan

Nama belakang/keluarga/marga

Email Kampus

Email ini akan digunakan untuk korespondensi permohonan

Mengajukan permohonan untuk dapat aktif mengikuti perkuliahan kembali setelah cuti untuk:

Semester

Diisi dengan semester yang akan diikuti setelah cuti

Tahun Akademik

Diisi dengan tahun akademik semester yang akan diikuti setelah cuti

Bersama ini saya lampirkan surat izin cuti semester sebelumnya

Surat izin cuti

Silahkan unggah dalam bentuk foto atau dokumen (contoh: PDF)

Demikian permohonan saya.

Informasi yang saya sampaikan adalah informasi yang sebenar-benarnya

Aktif Kuliah Kembali